Jiří Fiedler byl nedávno přednášet o léčbě mrtvic až v japonské Nagoji. Předsedal tu semináři o akutní léčbě mrtvic a své japonské kolegy zaujal velmi dobrými výsledky v léčbě jihočeských pacientů s mrtvicí.

O sraženinách v mozkových tepnách a nejen o nich si Deník povídal právě s neurochirurgem Jiřím Fiedlerem a také s jeho kolegou primářem českobudějovické neurologie Svatoplukem Ostrým.

Proč jste do Japonska jel a co všechno jste tam absolvoval?

Jiří Fiedler: Do Japonska mě pozvali z více důvodů. Jednak jsem v Brně organizoval anatomický workshop pro Světovou neurochirurgickou společnost. Dále máme i v rámci světa respektovanou zkušenost s operacemi, které předchází mrtvicím, jako je karotická endarterektomie nebo mozkový bypass. No a vše se potkalo s rozmachem léčby akutní mrtvice v rukou našich neurologů a radiologů. Takže tyto operace nyní děláme někdy emergentně, tedy ihned. Z toho vznikla lektorská pozvánka na revaskularizační workshop v Japonsku. Pak se k tomu připojily další přednášky na satelitním cerebrovaskulárním kongresu. A když už jsem tam byl, zastavil jsem se v Tokiu ve velkém iktovém centru. Tam jsem se na oplátku zase já díval pod ruce zkušených japonských operatérů.

Na workshopu v Nagoji jsem mluvil hlavně o našich emergentních operacích. Překvapivě to ale vyústilo v to, že jsem měl vést i velký seminář o celkové organizaci léčby mrtvic. A na to jsou experti hlavně kolegové z neurologie. Japonci dnes v některých prefekturách řeší to, co se u nás řešilo před několika lety, proto jim i moje „laické“ informace snad trochu posloužily. Oni tam vsadili na jedinou kartu a řešili mrtvice hlavně otevřenými operacemi. Ukázalo se ale, že úspěšnější je komplexní neurologická léčba, na kterou jsme se zaměřili tady v Evropě.

Můžete popsat rozdíl v japonském a v tom našem přístupu k léčbě mrtvic?

Jiří Fiedler: Tato nová léčba přišla koncem roku 2014 a byla v režii cerebrovaskulárních neurologů. Uvažovalo se o ní už dříve, ale nyní jsou jasná data, která její úspěšnost dokazují. Změnila přístup k pacientům, k léčbě včetně její organizace. Japonci nyní řeší dostatek intervenčních radiologů (dokáží vytáhnout sraženinu z mozkové cévy katetrem zavedeným v třísle). Stejně tak dohánějí organizaci léčby akutní mrtvice. Jejich výhodou je ekonomická situace, díky které na tuto problematiku mohou napřít mnohem větší zdroje, než jsem viděl v Čechách. Naopak jsem se tam s radostí jel podívat na operační sál, jak operují bypassy mozku, protože v tom jsou oni nejlepší na světě.

Pochází nová metoda léčby mrtvice přímo z Evropy?

Svatopluk Ostrý: Ne tak docela, první průlomová studie pochází z Holandska. Pak se přidala Austrálie, Kanada a pak další. To bylo na přelomu roku 2014 a 2015. Studie se týkaly tzv. kombinované léčby. Pacient postižený mrtvicí dostane do žíly látku, která rozpouští sraženinu a zároveň radiologové proniknou do mozkového řečiště a sraženinu odstraní mechanicky. Nejúčinnější se ukázala kombinace obou zákroků. Díky kombinované léčbě mrtvic jsme se posunuli ze 40 procent těch, kteří jsou po  mrtvici nezávislí na téměř 60 procent.

Na snímku zleva primář českobudějovické neurologie Svatopluk Ostrý a neurochirurg Jiří Fiedler.Zdroj: Deník/Radka Doležalová

Na snímku zleva primář českobudějovické neurologie Svatopluk Ostrý
a neurochirurg Jiří Fiedler. Foto: Deník/Radka Doležalová



Je něco, co může udělat i pacient pro to, aby ho mrtvice co nejméně poškodila?

Svatopluk Ostrý: Největší problém mrtvice je ten, že nebolí. Oproti infarktu, ji tedy pacienti často podceňují. Přitom je naprosto zásadní, aby se k nám pacient dostal včas. Podezření na mrtvici je potřeba hlavně co nejdříve rozpoznat , neváhat hned a vyhledat pomoc. A to musí udělat laik, pacient, příbuzný, blízký.

Poradíte nám, čeho si v takovém případě máme všímat?

Svatopluk Ostrý: Existuje jednoduchý protokol, jak příznaky mrtvice poznat. Říkáme mu "FAST". Je to zkratka anglických slov. F jako face (tvář), A jako arm (ruka), Speech znamená řeč a Time je čas. Jinými slovy náhlý pokles koutku úst, slabost ruky nebo porucha řeči. Stačí, když jedno z toho nastane náhle, nově. Pak máme až 80 procent pravděpodobnost, že se jedná o mozkovou příhodu. Pak není na co čekat. Záchranná služba s námi velmi dobře spolupracuje a pravidelně jejich personál na mrtvice školíme. Spolupráci se záchrannou službou bych chtěl moc pochválit, je mimořádně dobrá. Náš region sice není protkán dálnicemi, ale díky skvělé organizaci převozu, dokáže záchranka přivézt včas i pacienty z větších vzdáleností. Rozhodující roli v tom hraje schopnost záchranářů správně vyhodnotit situaci. V některých případech pak přivolá i vrtulník. To se týká hlavně odlehlých lokalit, například Jindřichohradecka.

Jiří Fiedler: Jižní Čechy jsou dávány za příklad ideálního geografického a organizačního schématu. Region je přirozeně centralizovaný do Českých Budějovic a dále je tu síť okresních spádových nemocnic. Na akutní léčbu mrtvice máme protokol, nemusíme o ničem diskutovat a vše běží automaticky. Neztrácí se čas. A u nás se říká: „Time is brain“. Každá minuta hraje roli. Stále hodnotíme časy od vstupu pacienta do dveří do napíchnutí žíly, napíchnutí třísla, zprůchodnění mozkové cévy. Nad těmi minutami stále přemýšlíme a probíráme, jak co probíhalo. Pravidelně se hádáme a snažíme se zlepšovat a zrychlovat. Proto je zásadní i to, jak rychle přijede sanitka.

Když se mluví o rychlosti pomoci při mrtvicích, mluvíte spíše o hodinách nebo o minutách?

Svatopluk Ostrý: Za poslední 4 roky jsme průměrný čas z hodiny zredukovali na dvacet minut. Mám na mysli průměrný čas od vstupu pacienta do dveří nemocnice do zahájení léčby. Pacienta musíme na příjmu vyšetřit, zjistit základní data o vzniku, průběhu příznaků, udělat základní odběry krve, rozhodnout a zahájit léčbu. Co se děje v nemocnici je pouze jedna část věci. Druhá část je tzv. přednemocniční, to je čas od chvíle, kdy pacient zjistí, že mu něco je, až do chvíle, kdy se dostane do nemocnice. Zde je ještě možnost leccos zlepšit a také se tak děje. V nemocnici počítáme každou minutu, ale mimo nemocnici se 15 minut ztratí velmi snadno. Jsme přesvědčení, že jsou ještě rezervy. Je pravdou, že záchranná služba je přetížená a někdy i zneužívaná. Přesto se jim daří zrychlovat.

Co z toho, co pak následuje po příjezdu do nemocnice, je v režii neurologa a co řeší neurochirurg?

Jiří Fiedler: Mrtvice máme dvojího typu. Dvacet procent mrtvic tvoří krvácení do mozku. To je tradiční doména neurochirurgie. Zde odsajeme hematom, nebo časně řešíme spolu s radiology příčinu krvácení. Zbývajících osmdesát procent mrtvic je způsobeno uzávěrem malé nebo velké cévy a mozek strádá. To se dříve v okamžiku při vzniku mrtvice vůbec neléčilo a dnes je to doménou neurologů. Mrtvic je v kraji pořád stejně, ale dříve dostalo léčbu dvacet až třicet pacientů a nyní se jich léčí kolem 400 za rok. Jednou z oblastí, na kterou se dnes neurochirurgové zaměřují, je preventivní operování. Při takových operacích čistíme tepny na krku a předcházíme tak mrtvici, která hrozí. Za rok jich uděláme 170. V počtech těchto operací mezi českými neurochirurgy jsme spolu s Ústím nad Labem co do počtu provedených zákroků na prvním místě.

Jak moc náročné je rozpoznat takovou mrtvici v přípravné fázi?

Svatopluk Ostrý: To v podstatě ani nelze. Mrtvice udeří náhle, nečekaně, bez varovných příznaků! Mohli by se plošně vyšetřovat všichni ve zvýšeném riziku mrtvice, např. od určitého věku. To by bylo ale velmi náročné, nákladné a prakticky neproveditelné. A pak jsou zde ti, kteří už nějakou mozkovou příhodu prodělali. Můžeme je např. operovat, abychom snižovali riziko opakování příhody. Úkolem neurologů je podchytit příčiny, proč pacient mrtvici dostal. Správnou léčbou příčiny pak snižovat riziko, aby se mrtvice opakovala.

Pacient, který mrtvici prodělá, se nejprve nejspíš hodně vyděsí. A nemusí ani vědět, že se dá leccos léčit i následně…

Svatopluk Ostrý: Ano. Akutní léčba je jen jeden krok z mnoha. Akutní i chronická fáze léčení musí navazovat. Následky po mrtvici jsou v podobě ochrnutí na jednu stranu těla, poruše řeči, paměti, omezení zorné pole. Časté, avšak na první pohled skryté, jsou i tzv. neuropsychologické poruchy, nebo deprese. Postižení po mrtvici může být v různém stupni. Následná léčba vyžaduje rehabilitaci. Ta se šije na míru každému pacientovi a je obvykle dlouhodobá. Řada věcí se dá velmi vylepšit. Mozková tkáň neregeneruje, ale lze do určité míry mobilizovat její rezervy. A i s trvalými následky lze dál pracovat a kvalitně žít. Existují pomůcky, které pomáhají překonávat některé hendikepy.

Dají se nervy posilovat?

Svatopluk Ostrý: Dříve se říkalo, že je potřeba nervový systém šetřit, nevyčerpávat ho, aby vydržel déle. Postupně se ale ukázalo, že trénink a zapojení nervového systému naopak výhodný, ba dokonce nutný. Pacientům s roztroušenou sklerózu se dříve zakazovalo cvičit, dnes je jasné, že rehabilitace je nutností. Pokud jde o demenci, extrémně významné je, jak moc si člověk paměť cvičil před vznikem příznaků. A když už k ní dojde, pak rehabilitace paměti oddaluje vznik závislosti na okolí. U mozkových příhod, čím dřív a účinněji pacienta mobilizujeme, tím lepší má vyhlídky na uzdravení. Samozřejmě nesmí dojít k přetížení, ale trénink je důležitý.

Při léčbě mrtvice neustále spěcháte, některé operace mozku jsou obzvlášť složité. Jak trénujete psychickou odolnost?

Jiří Fiedler: Mám ženu psychiatra. Ta celkově harmonizuje můj život. Má na mě náhled. Jinak o odolnosti lékařů se mluví. Je pravda, že obrovské množství operací děláme spíše rutinně. Pro pacienta to je dobré, když mu lékař dělá zákrok, který je pro něj zcela běžný. Pak jsou ale situace, kdy musíme řešit něco nestandardního. Třeba ten časový faktor, kdy řešíme každou minutu. Může to být mozkový bypass nebo další emergentní operace a ty zátěžové na psychiku jsou. Je potřeba na to být také natrénovaný. Zkušení neurochirurgové mluví o tom, že je potřeba mít v duši klid samuraje, velké srdce a podobně. Když toto slyším od doyenů světové neurochirurgie, samozřejmě se nad tím zamýšlím a snažím se tak jednat. Musím ale přiznat, že ne vždycky mi to jde. Přesto se stále dokola nepřestávám snažit klid udržet. O to víc se pak ve chvíli, kdy klidný být nemusím, snažím odreagovat. Proto jsme zrovna tuto neděli byli spolu primářem Ostrým jezdit na trailu v Plavské rokli na horských kolech. Ale on mi pořád ujíždí do kopce.

Svatopluk Ostrý: Práce na emergency je někdy velmi náročná. Zákonitě nechodí neodkladné stavy po jednom, ale ve vlnách. V tomto týdnu jsme měli hned dva dny, kdy takových případů přišlo za den více než devět. Naštěstí jsou toto výjimky, protože to už bylo pro nás na hranici proveditelnosti. A to skutečně vyžaduje udržet nervy v klidu. Pak přichází období, kdy je relativně volněji. Je to náročné, ale je to náročné nárazově. Člověka to nutí optimalizovat procesy tak, aby byly všechny úkony co nejúčinnější a to důležité musíme upřednostňovat před tím, co je v danou chvíli zbytné. Zkrátka nejdřív musíme zajistit to, co člověku zachrání život a zdraví a pak dostává další veškerou potřebnou péči v plném komfortu.

Co vás k vašim oborům neurochirurgie a neurologie přivedlo?

Jiří Fiedler: Jako kluk jsem lyžoval. Pocházím z Liberce a lyžoval jsem závodně v Dukle. Ve druháku na gymplu jsem si při gymnastickém tréninku přerazil předloktí. Opravdu napůl a hodně to bolelo. Ležel jsem v bolestech s rukou pověšenou v nemocnici. Stalo se mi to v pondělí a až ve čtvrtek jsem šel na operaci. Dodnes si pamatuji tu strašnou úlevu narovnané ruky. V tu chvíli jsem věděl, že budu dělat chirurgický obor. Do Budějovic jsem přišel nejprve na plastiku díky primáři Maříkovi a pak jsem utekl k neurochirurgii.

Svatopluk Ostrý: Mě na gymplu zaujaly přírodní vědy, včetně matematiky. V medicíně jsem viděl praktický dopad a využití. Operovat jsem nechtěl, ale začal jsem právě na neurochirurgii ve Střešovicích. Ne na postu neurochirurga, ale neurologa. Věnoval jsem se neurofyziologii. Trávil jsem mnoho času na sále při operacích, ale sám jsem neoperoval. Mým úkolem bylo sledovat funkci nervového systému operovaného pacienta. Zajistit tak bezpečnou operaci s maximální radikalitou. Hrozící nebezpečí jsme detekovali přímo na sále. Někdy se musela operace ve správnou chvíli ukončit, aby neměl pacient následky. Když jsem po jedenácti letech přesídlil do Českých Budějovic, začal jsem se tu plně věnovat mrtvicím.